Plutchik

Si tecleamos “Plutchik” en la barra del buscador, en algún momento nos topamos con un cuestionario de 15 preguntas: ¿Toma de forma habitual algún medicamento como aspirinas o pastillas para dormir? ¿Tiene dificultades para conciliar el sueño? ¿A veces nota que podría perder el control sobre sí mismo? etc.  Se trata de la versión española de un cuestionario original de 26, que el psicólogo Robert Plutchik  diseñó junto a un equipo de la Escuela de Medicina Albert Enstein de la Universidad de Yeshiva en Nueva York. Lo denominaron escala de riesgo suicida y fue chequeada originalmente con 82 pacientes externos, 157 pacientes hospitalizados y 83 estudiantes universitarios. Los resultados, publicados en 1989,  discriminaban  entre pacientes y estudiantes, y también entre aquellos pacientes que habían relatado uno o varios intentos de suicidio previos y los que no. En el test, autoadministrado, cada respuesta afirmativa suma un punto. Y se considera riesgo de suicidio una puntuación igual o superior a 6.

Un estudio de autopsia psicológica del Departamento de Medicina de la Universidad de Glasgow  reveló en 2003, que el historial de autolisis y los intentos de suicidio conviven al menos en un 40% de los suicidios consumados. Para la suicidología el que intenta quitarse la vida se parece mucho al que se la acaba quitando.  Sobre esta similitud se instala la escala de Plutchik, una criba que sin embargo, demuestra un escaso poder de predicción. “Las escalas tienen un valor predictivo poco fiable”, señala la suicidóloga Carmen Tejedor, del Hospital Sant Pau en Barcelona. “Es como si yo le pregunto a usted si va a suicidarse y me dice que no, pero luego va y se suicida. Son instrumentos para cuantificar e intercambiar información entre diversos grupos, por ejemplo entre los presos de Jérez de la Frontera y los de Alcalá-Meco,  y ver con el tiempo qué ítems nos han sido útiles, nada más.  Eso pasa con cualquier escala”.

Llamé al suicidólogo Enrique Baca García, y le pregunté qué pasaría si alguien – yo había sacado un cuatro- respondiera afirmativamente a siete de los ítems del cuestionario: “Se trata de escalas muy buenas, muy sensibles,  identifican muy bien, pero no significa nada. Si la escala te descarta, estás descartado; pero si te recoge, no quiere decir necesariamente que tengas riesgo de suicidio”. “Tienen una utilidad sobre todo, investigativa, para aislar factores de riesgo. Y si a la escala de riesgo suicida, le añades otras, como recomiendan, como la de la desesperanza de Beck o la del alcoholismo de Tweak, su fiabilidad es mucho mayor”, añadió. Una de las ventajas de las escalas psicométricas es que implican poco esfuerzo del paciente, apenas un par de minutos.

La suicidología busca al suicida, con prisa. Plutchik, muerto en 2006 a la edad de 78 años, registró, de manera sencilla, el perímetro por donde no se mueve.

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Tejidos

Marie Asberg, jefa del Departamento de Psiquiatría del Instituto Karolinska en Estocolmo y autora, junto al psiquiatra Stuart Montgomery, de una escala psicométrica sobre depresión, descubrió en 1976 que el cerebro suicida  poseía niveles deficientes de serotonina, uno de los principales inhibidores de las conductas agresivas. De un grupo 68 pacientes depresivos, el 40 por ciento de los 48 que presentaban esa disfunción había intentado suicidarse. Mientras que entre los 20 que albergaban niveles normales, la tasa era del 15 por cien. Más concretamente, la doctora Asberg y su equipo hallaron niveles escasos en un componente de la serotonina denominado 5-HIAA (ácido 5-hidroxiindolacético), y que contribuye a su degradación. Además, a menor nivel de esa sustancia, más violento era el método empleado para suicidarse. El hallazgo apareció en la revista Archives of General Psychiatry ese mismo año, y supuso el primer nudo de éxito entre bioquímica y suicidio.

Desde entonces, una casi planicie. “Se sabe poco sobre el cerebro suicida”, dice por teléfono el doctor Jorge Manzanares desde el Instituto de Neurociencias de Alicante. “También se han descubierto alteraciones en lo que se llama eje del estrés [eje hipotalámico-hipofisario-adrenal], que se pueden concretar con un amento o disminución en la liberación de cortisol [hormona del estrés], y determinadas alteraciones en los procesos de neurogénesis, es decir, que los suicidas poseen una anormal capacidad en la regeneración de células cerebrales”. En 2009, la Consejería de Justicia de la Comunidad Valenciana y el Instituto de Neurociencias, creado en 1990, firmaron un acuerdo para el trasvase de tejido cerebral de suicidas desde el Instituto de Medicina Legal. “Lo primero que hacemos es dividirlos en dos grupos, en función de si presentan historial depresivo o no. El suicidio se asocia mucho con las historias de depresión. Y sin embargo existe una paradoja: los historiales de depresión son tres veces más frecuentes en mujeres que en hombres, sin embargo los hombres se suicidan tres veces más”. Una paradoja observable también en el número de intentos, y para la que, por el momento, no hay explicación.

Manzanares es profesor en la Universidad Miguel Hernández, y dentro del Instituto dirige un grupo de investigación sobre neuropsicofarmacología. Mientras hablamos me cuenta un suicidio, el de alguien que “se suicidó sin más”. “Es muy complicado. Existen muchos trastornos psiquiátricos asociados, y hay que estudiar los cambios en el tejido cerebral: si se han producido por la enfermedad o por el tratamiento”. Para el examen del cerebro, la neurociencia cuenta con los biochips, placas del tamaño de un teléfono móvil que permiten el análisis de hasta 40.000 genes –el genoma humano contiene alrededor de 30.000-, a partir de una matriz donde se instalan fragmentos de genes de referencia. Al compararlos con la muestra de tejido, los genes iguales se pegan, pero no los que presentan alguna mutación. “Es un barrido grosero, pero ahorra mucho tiempo. El problema sigue siendo su elevado coste”. Casi un millón de euros de elevación, sólo en equipamiento para fabricarlos. Para despedirnos, le pregunto si algún día se podría actuar sobre el suicida con la misma concreción que con el diabético: “Probablemente sí, pero eso ni usted ni yo lo veremos. Por el momento lo que se puede hacer es ir estudiando pequeños marcadores asociados al momento del suicidio y a partir de ahí desarrollar un mapa funcional”.

Se precipitan

El argot policial denomina precipitados a los que se arrojan desde las alturas. También la medicina legal, encargada de examinar el origen de sus trayectorias. En 1998, cuando el Ayuntamiento de Madrid decidió instalar 140 mamparas de cristal de 1,90 metros de altura en el Viaducto de Segovia para disuadir a los suicidas, algunas voces, principalmente arquitectónicas, agitaron el argumento de la transferencia a otros lugares.  “El próximo paso ¿cuál será?, ¿cortarnos a todos el gas natural? ¿cerrar las cordelerías? ¿desterrar a los pocos afiladores que quedan?”, se preguntaba también una carta al director.

Existían, ya por entonces, numerosos estudios que atestiguaban el descenso de suicidios tras la limitación de las herramientas disponibles. Lo que la jerga suicidológica anglosajona define como restricción de medios letales. Ocurrió en Reino Unido, tras reducir la toxicidad del gas doméstico ; en Australia, con la introducción de los catalizadores en los automóviles; o en Japón, tras limitar el acceso a determinadas armas de fuego. Con respecto a la transferencia, en 1978, el doctor Richard Seiden, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de California en Berkeley, se encaró con el Golden Gate de San Francisco. En Where are they now?, así se tituló el estudio, se rastreaba 26 años después, a 515 personas disuadidas en el puente desde su inauguración en mayo de 1937 hasta el final de 1971. El resultado era vivificante: El 94% de los evacuados estaban vivos o habían muerto de causas naturales.

“El problema es que a esas personas se las disuadió, es decir, no lo llegaron a intentar. No son supervivientes. De hecho uno de los principales factores de riesgo que se tienen en cuenta en la actualidad es la existencia de tentativas previas”, objeta la psiquiatra Pilar Sáiz Martínez desde su teléfono en la Universidad de Oviedo. Luego añade: “Pero es obvio que la restricción de medios funciona. Es una evidencia científica”. Entre los motivos, el psiquiatra Víctor Pérez Sola, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en Barcelona, destaca dos, hipotéticos: “Se trata de conductas que tienen un componente de imitación muy importante. Hay generaciones en los pueblos que se ahorcan del mismo árbol. O el Viaducto de Madrid, por ejemplo. Si eliminas esa disponibilidad, la conducta imitativa se pierde. Otro motivo, sería el  escaso tiempo transcurrido desde la toma de la decisión hasta la consumación. Media hora, a veces. Si amplias ese tiempo, las posibilidades de intervenir también se incrementan”.

En España, la precipitación se circunscribe a las ciudades y ocupa el segundo lugar entre los métodos suicidas (696 en el 2007, según el INE), por detrás de el ahorcamiento, estrangulamiento o sofocación, (1600 en 2007) concentrados en las áreas rurales. La precipitación suele ser letal. A veces, sin embargo, un toldo, un coche, una altura insuficiente, ofrecen el relato más importante y asustado de los que dispone la suicidología. “Ahí es cuando te convences de que el suicidio es una enfermedad. El arrepentimiento es común en el 99% de los casos. Lo que no quiere decir que no lo vuelvan a intentar”, acaba Pérez Sola. Reducir la disponibilidad, ampliar el tiempo, escuchar el arrepentimiento. Constatar que la precipitación casi siempre arrastra una precipitación previa.

Huellas post-mortem

En 1958, el jefe forense del condado de Los Ángeles, Theodore J. Curphey, enfrentado a la incertidumbre de varias muertes por causas dudosas, esbozó junto a un equipo del Centro de Prevención del Suicidio un proceso de recolección de datos destinado a recomponer el perfil psicológico de una persona en el momento de morir. Edwin Shneidman, un psicólogo clínico del equipo y fundador de la Asociación Americana de Suicidología, lo denominó autopsia psicológica. Curphey, que se encargaría de investigar la muerte de Marilyn Monroe cuatro años después, murió en Pasadena en 1986 con 89 años. Y aunque algunos autores atribuyen el método a Shneidman, el propio psicólogo reconoció el papel fundador del forense.

A partir de un ojo interdisciplinar, que engloba a forenses, biólogos, técnicos de laboratorio, psiquiatras y psicólogos, la autopsia psicológica ha evolucionado desde las consideraciones ambientales de sus inicios hasta el actual cruce de datos con estudios post-mortem de tejidos cerebrales. “Dentro del suicidio consumado, es la herramienta más importante de la que disponemos para detectar factores de riesgo, y a partir de ahí elaborar planes de prevención”, enfatiza la psiquiatra Marta Quesada, del Hospital Vall d´Hebron de Barcelona. “Es un procedimiento cada vez más estandarizado, más riguroso”, añade.

Tras examinar el lugar de los hechos y la documentación judicial, los investigadores remontan los últimos días de la víctima a través de notas personales, historial clínico, información laboral, y largas entrevistas con familiares y conocidos, intentando aislar posibles causas del suicidio. “Se establece un primer contacto con los familiares, y luego se deja pasar un tiempo para que liberen sentimientos de culpa. Luego se les explica que las entrevistas pueden ayudarles y ayudar a otras personas, y generalmente asumen las molestias”, señala Enrique Baca García, suicidólogo e investigador del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) en Madrid. Baca también establece períodos concretos para esos contactos: “El proceso de duelo suele durar dos meses, y es a partir del tercero cuando los familiares tienden a ponderar los recuerdos: potenciando los agradables y mitigando los desagradables. Para la fiabilidad de los datos, lo ideal sería actuar antes de ese tercer mes”.

El suicidio deja rastros. La autopsia psicológica ha descubierto por ejemplo, que  más de la mitad de suicidas avisan de sus intenciones durante el mes previo, a los médicos de atención primaria e incluso a los médicos de salud mental. Y probablemente las cifras sean mayores,  agazapadas bajo el estigma familiar. “A nadie le gusta que le digan que un familiar se ha suicidado”, me dijo hace poco la psiquiatra Pilar Sáiz desde la Universidad de Oviedo. O también, que existen determinados gestos de despedida, más o menos estandarizados, como  que un preso obsequie a otro con sus enseres personales. Es a partir del estudio de estas huellas, sobre todo, que la suicidología ha ido descifrando al suicida y corrigiendo las estadísticas.